胆囊炎的病例怎么写

以下是一份胆囊炎病例的书写示例：

**病例编号**：[具体编号]

**患者基本信息**：

- 姓名：[患者姓名]

- 性别：[性别]

- 年龄：[年龄]

- 职业：[职业]

**主诉**：

**现病史**：患者于[具体时间]无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。自行服用止痛药（具体药物）后症状无缓解，遂来院就诊。

**既往史**：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、药物过敏史。

**体格检查**：

- 体温：[具体温度]

- 脉搏：[具体次数]

- 呼吸：[具体次数]

- 血压：[具体数值]

- 右上腹压痛，墨菲氏征阳性，无腹肌紧张及反跳痛。

**辅助检查**：

- 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

- 腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内可见强回声光点。

**诊断**：

**治疗方案**：

- 禁食、胃肠减压。

- 静脉输注抗生素（具体药物及剂量）抗感染治疗。

- 补充液体及电解质，维持水电解质平衡。

**治疗效果**：经过[具体治疗时长]的治疗，患者右上腹疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失，复查血常规及腹部超声，各项指标均有所改善。

**出院医嘱**：注意休息，清淡饮食，避免油腻食物，定期复查。

需注意，以上仅为一个简单的病例模板，实际病例应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。